Déclaration d’un accident après Infiltration ou Viscosupplémentation

Programme : Observatoire des Infiltrations et Viscosupplémentations sous REPERAGE CLINIQUEObservatoire des Infiltrations et des Viscosupplémentations GUIDÉE PAR IMAGERIE

Age du patient :

Sexe :fémininmasculin

Nature des pathologies traitées :

Présence d'une dermatose ou plaie à proximité :ouinon

Antibiothérapie en cours :ouinon

En cas d'antibiothérapie, précisez la raison :

Terrain allergique connu :ouinon

En cas de terrain allergique, précisez lequel :

Biothérapie ou autre immunosuppression en cours :ouinon

Précisez laquelle :

Patient sous anticoagulant ?ouinon

Patient sous anti agrégant ?ouinon

Patient ayant un diabète Insulino-dépendant ?ouinon

Patient ayant un diabète NON Insulino-dépendant ?ouinon

Patient ayant un matériel dans l'articulation infiltrée ?ouinon

Si oui, précisez le type :

Infiltration éffectuée en cabinet libéral (hors clinique) ?ouinon

Infiltration éffectuée en clinique ou à l'hôpital ?ouinon

Précisez le siège de l'infiltration :

Type de produit administré :

Avez vous respecté l'intégralité de votre protocole habituel ?ouinon

Si non, quelles mesures habituelles n'avez vous pas mis en oeuvre ?

Si non, quelles mesures inhabituelles avez vous mis en oeuvre ?

Accident infectieux ?ouinon

Accident allergique ?ouinon

Accident hémorragique ?ouinon

Décompensation d'un diabète ?ouinon

Autre accident, à préciser :

Hospitalisation ?ouinon

Si oui, avez vous organisez vous même l'hospitalisation ?ouinon

Avez vous organisé la prise en charge psychologique du patient ?ouinon

Si oui, précisez comment :

Guérison sans séquelle ?ouinon

Guérison avec séquelles ?ouinon

Si oui, précisez lesquelles :

Décès ?ouinon

Contentieux ?ouinon